Gerincgyógyászati rendeléseinket gyakran keresik fel szoptatós kismamák akut derékfájdalom miatt. Melyik fájdalomcsillapítót adhatjuk a szenvedő anyukának, hogy a szoptatott csecsemő számára is teljesen biztonságos legyen?

A szülés során fokozott megterhelés éri a gerinc ágyéki, keresztcsonti és farokcsonti régióját, ami forrása lehet az akut derékfájdalomnak, a gerincsérvnek, a farokcsont és a keresztcsont stressztörésének is, akár mozgásképtelen állapotot is eredményezve. Ezekben az esetekben nagyon fontos tudni, melyik fájdalomcsillapító a legbiztonságosabb a baba számára. A kérdést dr. Kiss Eleonórának, a Péterfy Sándor utcai Kórház Neonatológiai- és Csecsemőosztály adjunktusának, az IBCLC, vagyis a Laktációs Szaktanácsadók Nemzetközi Szervezete Magyarországi Csoportja tagjának tettük fel.

Az információhiány és a túlzott óvatosság bajt is okozhat

A gyakorló orvos számára is sokszor okoz komoly fejtörést ez, és sajnos, a tanulmányai sem készítik fel a felelős döntésre. Az információhiány vagy a túlzott óvatosság miatt sok esetben rossz döntés születik, és a csecsemő vélt biztonsága érdekében abbahagyják a szoptatást. A hirtelen elválasztás az anyának és a csecsemőnek egyaránt nagy lelki traumát okoz és testi következményei is lehetnek. Elmarad az az immunvédelem, amelyet az anyatej nyújthat a csecsemőnek a fertőző betegségek ellen. A gyors elválasztás miatt, a mell túltelítődésének és a mellgyulladásnak is sokszorosára nő az esélye. Sok szoptató édesanya ezektől félve inkább eltűri a fájdalmat, és nem fordul orvoshoz.

Nehezíti a helyzetet, hogy a gyógyszergyárak a gyógyszerek többségénél inkább nem javasolják a szoptatást, egyrészt jogi önvédelemből, másrészt, mert a szoptató anyákon és csecsemőkön nem végeznek vizsgálatokat. Pedig a gyógyszerek egy jelentős részéről már fellelhető elegendő információ a nemzetközi szakirodalomban ahhoz, hogy szakmailag megalapozott döntés születhessen – figyelmeztetett dr. Kiss Eleonóra.

Általános tanácsok a szoptatás melletti gyógyszerválasztáshoz:

• Lehetőleg válasszunk olyan szert, ami a csecsemőnél is biztonsággal alkalmazható lenne.
• A kisebb zsíroldékonyságú, rövidebb felezési idejű és nagyobb fehérjekötő képességű szereket érdemes előnyben részesíteni.
• Jól használhatók azok a szerek, amelyek szájon át adva rosszul szívódnak fel.
• Ha lehet, csak egyféle kezelés mellett döntsünk, és a többszöri adagolású szerek előnyösebbek, mint az elnyújtott hatású készítmények.
• Ha mégis a lassú lebomlású készítmény mellett döntünk, azt javasolt a csecsemő leghosszabb alvási periódusa előtti szoptatás után bevenni. Napi többszöri adagolás esetén is érdemes a gyógyszert közvetlenül a szoptatás után bevenni.
• Ne felejtsük el, hogy egy gyógyszer megítélése nagyon különböző lehet a várandósság és a szoptatás alatt! Jó példa erre a nem-szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) egy része, amelyek közül a szoptatás alatt kifejezetten ajánlott Ibuprofen a várandósság alatt adva nagy veszélyt jelenthet a magzatra nézve, hiszen bezárhatja a magzati életben még fontos funkciót ellátó Botall-vezetéket (A Botall-vezeték a magzati életben még fontos funkciót ellátó ér, a tüdőverőér és főverőér közötti fontos összeköttetés, amely normális körülmények között csak a születés után záródik el.)Koraszülöttek, beteg csecsemők szoptatása esetén fokozott óvatossággal kell gyógyszert választani.
• A szakorvosoknak a gyógyszerválasztásban sok segítséget nyújthatnak a különböző nemzetközi adatbázisok, szakkönyvek, amelyekből a legjobban használhatókat a cikk végén felsoroljuk. Ezek általában meghatározott pontszámrendszer szerint sorolják be a szereket a szoptatás szempontjából, pl. dr. Hale könyvében L1és L5 között. Az L1-es kategória jelenti a legnagyobb biztonságot, az L2 még nyugodtan alkalmazható, míg az L3 kategóriánál mérlegelnünk kell a várható előnyöket és kockázatokat, L4 veszélyes lehet és L5-ös kategória pedig határozottan ellenjavallt. Részletes adatokat találunk a gyógyszerek felszívódási jellemzőiről, vagyis felezési idejéről, az anyatejben várható koncentrációjáról, és hogy mennyi idővel a bevétel után fogja elérni a csúcskoncentrációját. Ismertetik, milyen esetleges mellékhatásokra kell figyelnünk a csecsemő esetében. Ha erre esély van, arra fel kell hívni az anya figyelmét is!
• Bármilyen gyógyszerválasztási bizonytalanság esetén érdemes laktációs szaktanácsadó orvos segítségét kérni! A hazai laktációs szaktanácsadók elérhetősége az ibclc.hu oldalon fellelhető.

Akut derékfájdalomban adható készítmények

Nézzük, a gyakorlatban rutinszerűen alkalmazott gyógyszercsoportok közül mely gyógyszerek jöhetnek szóba egy szoptatós kismama számára!

1. Szteroidok: A szteroidok szintjét az anyatejben számos tanulmány vizsgálta. Az anyatejben a bevételt követően kb. két órával alakul ki a legmagasabb szint, majd gyors csökkenés következik. A mérések szerint a csecsemő az anyai dózisnak mindössze 0.1%-át kapja meg, ami nagyon csekély ahhoz, hogy mellékhatást okozzon. A rendelkezésre álló adatok alapján elmondható, hogy a szteroidok többsége nem túl nagy dózisban biztonságosan alkalmazható a szoptatás mellett is. Napi 20mg alatti Prednisone, Prednisolon és napi 8 mg alatti Methylprednisolon – bár kis mennyiségben kiválasztódnak az anyatejbe – várhatóan még tartós alkalmazás esetén sem okoznak mellékhatást a csecsemőn, ilyet az irodalomban még egyszer sem írtak le.

A Hydrocortison (cortisol) az anyatej normál összetevője, amely az anyai keringésből jut az anyatejbe. Lokális alkalmazás esetén nem várható mellékhatás a szoptatott csecsemőn. Nagy dózisok alkalmazása esetén leírták a tejmennyiség átmeneti csökkenését.

Mindig előnyben kell részesíteni a helyi alkalmazást (pl. blokád) a szájon keresztül történő és az intravénás adagoláshoz képest. Várhatóan nagy szteroid dózisok rövid alkalmazása sem hat károsan a csecsemő fejlődésére, de tartós alkalmazás esetén már javasolt a csecsemő hossznövekedésének szoros monitorizálása. Nagy dózisok bevétele után érdemes 3-4 órát várni a következő szoptatással, így is csökkenthető a csecsemőbe jutó gyógyszermennyiség.

2. Lokál anesztetikumok: Az eddigi vizsgálatok szerint a Lidocain koncentrációja az anyatejben igen alacsony az epidurális és magas dózisú lokális adagolása esetén is, és a csecsemő bélrendszerén keresztül is rosszul szívódik fel, így a csecsemőben nem számíthatunk mellékhatásra. Ez mondható el az anyatejben ugyancsak kis mennyiségben kiválasztódó és szintén rossz biohasznosulású Bupivacainnal kapcsolatban.

3. Non-szteroid gyulladás csökkentők: Bázisszerek a fájdalomcsillapításban és a gyulladáscsökkentésben. Mivel gyenge savak, csak kis mennyiségben jutnak át az anyatejbe. Ez elmondható pl. az Indomethacinról, az Ibuprofenről, a Nurofenről, az Algoflexről, az Advilról és a Diclofenacról is. Ezek közül rövid felezési ideje és különösen alacsony anyatejbe szívódási szintje miatt az Ibuprofen kifejezetten javasolt fájdalom- és gyulladáscsökkentő a szoptatás alatt, míg a hosszú felezési idejű Naproxen inkább csak rövid terápiára jó választás, tartós alkalmazásnál emésztőrendszeri mellékhatásokat is okozhat. A Celebrexből az anyai dózisnak csak igen kis mennyisége választódik ki az anyatejbe /0.3%/, ezért ez a szer is jól alkalmazható. A salycilsav tartalmú szerek, mint pl. az Aspirin a szoptatás mellett nem javasoltak.

4. Egyéb fájdalomcsillapítók: A Panadol, Rubophen és a Mexalen is biztonsággal adható a szoptatás alatt szükség esetén.

Mindezek figyelembevételével tehát jól összeállítható a szoptató anyuka megfelelő tünetjavulást és fájdalomcsökkenést előidéző terápiás terve a szoptatás leállítása nélkül is.

Bár minden egyes szoptató anyuka és minden egyes csecsemő esete egyedi elbírálást igényel, mégis, elmondható, hogy csak nagyon kevés gyógyszer mellett valóban ellenjavallt a szoptatás folytatása (pl. citosztatikumok, radioaktív szerek). Szinte minden gyógyszercsoportban található olyan szer, ami mellett nagy biztonsággal folytatható az anyatejes táplálás. Ha a gondos kezelőorvos utánajár a szakirodalomban és az alábbiakban felsorolt adatbázisokban a gyógyszerekkel kapcsolatos információknak, akkor a jelenlegi gyakorlathoz képest sokkal ritkábban kerül majd sor a szoptatás felfüggesztésére. Mivel a szoptatás számos előnyt jelent mind az édesanya mind a csecsemő számára, jól meg kellene fontolni minden terápiás döntést!

Adatbázisok és irodalom:

1.  Thomas W. Hale, PhD.: Medications and Mothers' Milk 16th edition, 2014.
2. Dr Thomas Hale's drug forum: http://www.infantrisk.com/content/webforum
3. Drugs and Lactation Database (Lactmed): http://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm
4. http://www.drugs.com/breastfeeding/
5. Therapy insight: the use of antirheumatic drugs during nursing. Monika Stensen,
6. Mario Motta: Nature Clinical Practice Rheumatology (2007) 3, 400-406

A cikk szerzői az Országos Gerincgyógyászati Központ és a Péterfy Sándor utcai Kórház munkatársai.